Terugblik op de lezing ” Flight Safety”, the Human Factor door Arie Verhoef
woensdag 16 april 2025
Op woensdag 16 april kwamen ca 25 mensen luisteren naar Arie Verhoef over de Human Factor in Flight Safety. Arie heeft een achtergrond als vlieger in de Marine en in de burgerluchtvaart (Martinair, gezagvoerder Boeing 767 en Fokker 70) en werd vervolgens instructeur en productie testvlieger bij Fokker Aircraft BV. Zijn diepe kennis over dit onderwerp kwam duidelijk naar voren in zijn lezing, maar tegelijkertijd wist hij het verhaal ook eenvoudig en begrijpbaar te houden. Vanaf de start van vliegen is er veel aandacht voor veiligheid geweest. Met name door technische ontwikkelingen nam het aantal vliegongevallen sterk af. (Van wereldwijd meer dan 400 in 1977 tot minder dan 30 in 2017). Om het aantal ongelukken nog verder te verminderen kwam er steeds meer aandacht voor de menselijk fouten die leden tot of bijdroegen aan ongevallen. Dit leidde tot beter piloten selectie en opleiding, invoeren van Checklists, Standard Operating Procedures, aanpassingen aan de onderlinge relaties binnen de bemanning (geen autoritaire 1e piloot, maar team werk waarin ook iedereen een situatie durft te melden) en ergonomie (relatie mens en machine). M.b.t onderlinge relatie kwam de Tenerife ramp naar voren, waar de 1e piloot besliste te gaan vliegen, terwijl in de mist het moeilijk te zien was of de start baan wel vrij was. De rest van de crew stelde deze beslissing niet ter discussie. Vervolgens ging Arie in op 2 specifieke cases. In de eerste leidde dit tot een ramp, in het tweede voorbeeld liep de situatie goed af.
Het eerste geval ging het om de Air France vlucht AF 447, in een Airbus , die van Rio de Janeiro naar Parijs terecht kwam in de Inter Tropical Convergence Zone (CTF) rond de evenaar, waarin zeer heftige onweersbuien kunnen voorkomen. Deze gaan tot zo’n grote hoogte dat deze Airbus daar niet overheen kan vliegen, maar daar een weg tussen door moeten zoeken. Er zijn 3 piloten op de vlucht de ervaren gezagvoerder, een minder ervaren 2e piloot en een nog relatief onervaren 3e piloot die blijkbaar bang is voor deze ICTF. Dit laatste lijkt niet bekend/herkent te zijn door de andere 2 piloten. Na de start is de gezagvoerder gaan slapen en vliegt de onervaren 3e piloot het vliegtuig terwijl ze de zone binnen vliegen. Vervolgens krijgen ze maken met dergelijke onweersbuien. De 3e piloot wil er overheen vliegen (wat dus niet mogelijk is) i.p.v. er doorheen. Terwijl hij stijgt bevriezen de hoogte meters zodat de piloot niet meer weet hoe hoog hij zit. Door het stijgen (hoek t.o.v. de wind) en de als maar afnemende snelheid van het klimmende vliegtuig tegen de wind in, verliezen de vleugels het lift vermogen. De alarmen gaan af, maar de situatie wordt door de 2 piloten niet begrepen en de 2e piloot challenged niet de aanpak van de 3e piloot. (Misschien mede doordat de 2e piloot, die niet het vliegtuig vliegt slecht zicht heeft op joystick die gebruikt wordt om de Airbus te vliegen.) De gezagvoerder wordt opgeroepen, maar die neemt de tijd en komt vervolgens pas laat in de cockpit aan en gaat in de reserve stoel zitten om te observeren wat er gebeurd, in plaats van het vliegtuig over te nemen van de 3e piloot. Deze probeert nog steeds om omhoog te vliegen, maar heeft niet door dat door de lage snelheid het vliegtuig geen opwaartse geen lift meer heeft en intussen niet omhoog gaat maar juist naar beneden valt. Er worden geen checklist gebruikt om het probleem te identificeren en op te lossen en er worden geen back-up systemen gebruikt voor meer informatie en controle. De procedures worden niet gevolgd. Het vliegtuig val met grote snelheid in de oceaan. Alle 284 passagiers en crew overleven de crash niet.
Het tweede voorbeeld is dat van US Airways Flight 1549 die vrijwel direct naar opstijgen van New York City's LaGuardia Airport in een vogel zwerm terecht kwam en alle beide motoren verliest. De gezagvoerder "Sully" Sullenberger besluit dat hij maar een mogelijkheid heeft namelijk een crash landing op de Hudson rivier, alle passagiers en bemanningsleden overleven de crash zonder serieuze verwondingen. Het crash onderzoek liet zien dat de waarschijnlijke dood van de inzittenden en omwonenden in New York doordat gezagvoerder direct naar het incident met de vogels het gezag over het vliegtuig overnam, als meest ervaren vlieger, de 2e piloot onmiddellijk begon met de checklist om duidelijkheid te krijgen over de situatie, dat de piloten duidelijk met elkaar communiceerde en tegelijkertijd de gezagvoerder met de verkeerstoren, die op hun beurt communiceerden met de nabijgelegen vliegvelden. Intussen begon het cabine personeel hun crash procedures met de passagiers uit te voeren en bleven dit doen tijdens de crash op het water en vervolgens de evacuatie. Op grond van zijn eigen waarnemingen en informatie die hij kreeg van zijn co-piloot concludeerde de gezagvoerder dat het onmogelijk was een van de vliegvelden te bereiken en dat elke poging zou leiden tot een crash in de stad zelf. Deze crash en het team werk is prachtig verfilmd in de film Sully van Clint Eastwood met Tom Hanks in de hoofdrol.
Deze beide voorbeelden lieten prachtig zien welk verschil de Human Factor maakt op vliegveiligheid. Het belang van goed teamwork, de noodzaak voor iedereen om onveilige situaties direct te melden en procedures om veilig te werken te versterken zal ons als oud Shell employees bekend voorkomen. Kortom een prima middag en een zeer interessante verhaal. Met dank aan Mike voor het organiseren.
Klik hier voor de foto’s en meer (in een groter formaat).